Психосоматические аспекты язвенной болезни
Павел
СИДОРОВ
Язвенная
болезнь (ЯБ) занимает одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения и
является одной из распространенных форм гастроэнтерологической патологии во
врачебной практике. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет
в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки
встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. В последние годы наблюдается рост
числа больных с ЯБ. Так, за последнее 10 лет число пациентов с указанной
патологией по России увеличилось на 8, 3%. Ежегодно на диспансерном наблюдении
находится более 1 млн больных с ЯБ, из них каждый второй проходит стационарное
лечение.
Заболеванием
страдают в большинстве своем лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного
возраста (25-40 лет). ЯБ часто носит рецидивирующее течение, сопровождается
тяжелыми осложнениями. Она является основной причиной кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Развитию осложнений заболевания
способствуют неблагоприятные социально-экономические и
производственно-профессиональные факторы.
Высокая
распространенность ЯБ среди лиц трудоспособного возраста, склонность к
рецидивированию и затяжному течению, развитию тяжелых осложнений, ранней
инвалидизации и смертности обусловливают большую медико-социальную значимость
этой проблемы.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ
С
современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и
патогенетически неоднородное заболевание. Среди этиологических факторов, ведущих
к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Однако наследуется не
само заболевание, а только предрасположенность к нему.
Установлен
ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ:
наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их
гиперчувствительность к гастрину; врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность
выработки секретируемого IgA и простагландинов; группа крови 0 (1), положительный
резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В15 и В35 и др.
Реализуется
наследственная предрасположенность при следующих неблагоприятных воздействиях:
инфицирование Helicobacter pylori, нарушение питания, воздействие местных
раздражителей, прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные
средства), курение, прием алкоголя, эмоциональный стресс.
В
настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое
значение придается инфекционному агенту - H.pylori. Эпидемиологические данные, полученные
в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных
в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с
персистированием H.pylori.
Решающим
звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами агрессии и защиты
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К
факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное
с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение
моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или
ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуодено-гастральный
рефлюкс).
Факторами
защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных
факторов; желудочное слизеобразование; адекватная продукция бикарбонатов;
активная регенерация поверхности эпителия слизистой оболочки; достаточное
кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке
слизистой оболочки; иммунная защита.
Многие
из указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а
равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием
нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические
эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны, пептиды. Нарушение
соотношения факторов агрессии и защиты может быть различным в каждом конкретном
случае.
Важнейшую
роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении
защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют
микроорганизмы H.pylori.
Спектр
неблагоприятного влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд
ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер
слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.
Обсеменение
слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного
антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина и снижению
уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной
кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов
способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление
в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро
заселяются H.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при
наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной
слизистой оболочки желудка, формируется язвенный дефект.
У
5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка
развитие заболевания может происходить без участия H.pylori. В первую очередь
это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.
Новым
методологическим инструментом изучения ЯБ может являться синергетика - междисциплинарная
наука о развитии и самоорганизации. Синергетическая модель формирования ЯБ
представлена в таблице 1. Для удобства восприятия она приведена в плоскостной
проекции, но при этом является многомерной и нелинейной, неустойчивой и
незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и корректируются в точках
бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность. На смену линейной
нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.
Динамика
ЯБ включает фракталы: предиспозиции - ульцерогенная семья, латентный - ульцерогенный
диатез, инициальный - предъязвенные состояния, развернутой клинической картины
язвенной болезни, хронизации - формы и типы течения ЯБ, исхода - соматоневрологические
осложнения ЯБ.
Фрактал
ульцерогенной семьи является начальным при формировании ЯБ. Нарушения семейных
взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной
патологии. Нарушения семейных взаимоотношений в детском возрасте приводят к
нарушениям навыков межличностного общения, трудностям адаптации, повышению
эмоционального напряжения и тревожности, что неизбежно сказывается на семейных
отношениях во взрослой жизни.
У
каждого третьего больного имеются психогении в детстве. Психическая
травматизация в детстве вызвана постоянными конфликтами в семье или разводом
родителей, специфическими методами воспитания по типу «отчуждения». Большинство
больных с ЯБ в детские годы оказывались свидетелями, а иногда и невольными
участниками постоянных ссор и конфликтов между родителями, которые ограничивали
их свободу и были скупы на ласку; испытывали обиды со стороны сверстников;
трудно адаптировались к службе в армии; быстро разочаровывались в избранной ими
профессии, в связи с чем часто меняли место работы, не испытывая удовлетворения
от своего труда. Среди таких больных много дисгармоничных браков, доминирует
привязанность к дому, нежелание «выходить в люди», участвовать в компаниях, вообще
общаться с людьми. При нарушении эмоциональных связей в детстве язвенная
болезнь развивается рано, отличается более тяжелым течением с частыми
рецидивами, осложнениями, стойко и трудно купирующимися болями.
Важной
психологической особенностью семей с ЯБ является наличие алекситимии, в разной
степени выраженной у всех членов семьи. Патологизирующие типы семейного
воспитания - «доминирующая (или потворствующая) гиперпротекция» с
воспитательной неуверенностью и предпочтением детских качеств закрепляют
семейную дисфункцию. В таких семьях отмечается высокий уровень общей семейной
тревоги и малоэффективные стратегии совладания со стрессом.
Следующим
является фрактал ульцерогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis - расположение)
называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням
вследствие врожденных особенностей обмена веществ, физиологических реакций и
т.п. Диатез - это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные
с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии
вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые
предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических
реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся
заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают
свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу
общебиологических закономерностей.
Ульцерогенный
диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или
пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под
влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и
т.п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза
или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов.
У
человека, имеющего ульцерогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних
факторов риска развивается предъязвенное состояние. К нему можно отнести
наличие острого или хронического дуоденита (63, 2% случаев).
Воздействие
специфичных для ЯБ факторов риска в дальнейшем может привести к развитию
клинической картины впервые возникшей ЯБ. При возникновении заболевания, кроме
наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового
фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди
которых нами выделены: H.pylori, курение, алкоголь. Каждый из данных факторов
может способствовать развитию заболевания.
Различные
формы и типы течения ЯБ отражают многовариантные особенности ее развития.
Особенности течения и формы ЯБ зависят от воздействия психологических, социальных
и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими
обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.
К
соматоневрологическим осложнениям ЯБ относят соматические осложнения, а также
психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся
следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологичес-кие
осложнения являются исходом длительно текущего заболевания с частыми
обострениями.
Среди
соматических осложнений ЯБ можно отметить язвенное кровотечение, стеноз привратника,
перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы.
Имеется
зависимость в выраженности невротической симптоматики от тяжести течения
язвенной болезни и наличия осложнений заболевания. У больных с
доброкачественным течением заболевания характерен профиль тревожно-фобического
и депрессивного типа (подавленность, беспокойство, чувство внутреннего
напряжения, ранимость, обилие соматических жалоб, трудности в межличностных
отношениях). Пациентам с тяжелым и осложненным течением ЯБ свойственны
депрессивно-ипохондрические черты и психопатизация личности (неуверенность в
будущем, частые колебания настроения, дисфория, склонность к преувеличению
своих страданий и асоциальным поступкам). По мере увеличения длительности
заболевания у больных ЯБ прогрессирует ипохондрическая и тревожно-депрессивная
симптоматика. Возникающие эмоционально-аффективные расстройства (возбудимость, мнительность,
тревога, депрессия) могут способствовать хронизации болей, нарушениям сна и
появлению вегетативной дисрегуляции с ее перманентными и пароксизмальными
проявлениями.
Таблица
1
Биопсихосоциальная
модель формирования ЯБ
Периоды
|
Преддиспозиции
|
Латентный
|
Инициальный
|
Развернутой
|
Хронизации
|
Исходы
|
Вектора
|
(ульцерогенная семья)
|
(ульцерогенный
|
(предъязвенное
|
клинической картины
|
(формы и типы
|
(соматоневрологи-
|
|
диатез)
|
состояние)
|
|
течения)
|
ческие осложнения)
|
Соматогенез
|
Наследственная
|
Склонность
|
Предъязвенное
|
Язвенная болезнь
|
Формы и типы
|
Соматические
|
|
отягощенность
|
к патологическим физиологическим реакциям
|
состояние
|
|
течения язвенной болезни
|
осложнения
|
Психогенез
|
Психофизиологическая
|
Преморбидные
|
Психосоматические
|
Соматоформные
|
Психосоматические
|
Соматопсихические
|
|
диспозиция
|
личностные особенности
|
реакции
|
нарушения
|
нарушения
|
нарушения
|
Социогенез
|
Дисгармония семейных
|
Дисгармония
|
Нарушения
|
Преходящая
|
Социальная
|
Социальная
|
|
отношений
|
социализации
|
значимых
|
социальная
|
декомпенсация
|
дезадаптация
|
|
|
личности
|
социальных отношений
|
дисфункция
|
|
(инвалидность)
|
Далее
остановимся на каждом из векторов синергетической модели ЯБ. Ее соматогенез
предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности.
Почти у 16, 4% обследуемых имеет место наследственная предрасположенность к ЯБ.
В латентном фрактале соматогенеза ЯБ можно отметить наличие склонности к
патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тошнотой,
усилением моторики при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются
другие предрасполагающие к развитию ЯБ факторы.
Почти
у 2/3 обследованных имеется инфицирование H.pylori. У 2/3 больных болезнь
возникает уже на фоне существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта
(хронические гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит). Половина пациентов
отмечают нарушения режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.
Примерно 2/5 обследованных имеют группу крови 0 (I). У каждого десятого
отмечается воздействие местных физических, химических или термических
раздражителей. Часто выявляются такие факторы, как курение и прием алкоголя.
Среди мужчин с язвенной болезнью 4 из 5 курят, а каждый второй злоупотребляет
алкоголем. Реже среди факторов риска наблюдаются черепно-мозговая травма и
заболевания щитовидной железы (с явлениями гипертиреоза), которые, вероятно, могут
приводить к дисфункции гипоталамо-гипофизарной зоны и нарушениям эндокринной
системы.
Предъязвенное
состояние является функциональным расстройством, так как оно может и не перейти
в стадию развитого заболевания. К данному состоянию можно отнести острый или
хронический дуоденит. Далее следует развернутая клиническая картина впервые
возникшего заболевания.
ЯБ
протекает в различных клинических формах: легкая форма с рецидивами 1 раз в 1-3
года с умеренными болями, купирующимися за 4-7 дней; средней степени тяжести с
рецидивами 2 раза в год, значительно выраженным болевым синдромом, купирующимся
за 10-14 дней; тяжелая форма с рецидивами чаще 2 раз в год, интенсивными болями,
которые купирующимися более чем за 10-14 дней, нередко отмечаются осложнения.
Формы
и типы течения ЯБ зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи
с чем возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с
частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ЯБ являются соматические
осложнения, среди которых можно отметить язвенное кровотечение, стеноз
привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы и
др.
Психогенез
ЯБ в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей
наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать
развитию заболевания. Среди них можно отметить слабый и среднеслабый типы
нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокую
эмоциональность, эмоциональную неустойчивость. От психофизиологических
характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор.
Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и
патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи
преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность,
ипохондрические особенности, ригидность мышления, необщительность, пессимизм.
В
инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся
жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (боли в
эпигастрии, метеоризм, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью
расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции
органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация
психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются
функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и
сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами.
В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые
обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной
симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые
уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ЯБ здесь
вероятно наличие ипохондрической, депрессивной, истерической симптоматики.
В
самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают
сомато-психические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику
длительно текущего заболевания.
Социогенез
ЯБ начинается с дисгармонии семейных отношений, которая может быть связана с
нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических
(открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная
поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение
ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных
(национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют
на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений в
дальнейшем может возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье
ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений.
Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к
формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению
значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут
стрессогенным фактором.
В
стадии развернутой клинической картины ЯБ могут возникать преходящие социальные
дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом
течении болезни возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется
в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе
заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на
инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных
перспектив.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЯБ
ЯБ
часто протекает с изменениями в психоэмоциональной сфере. У почти половины
больных отмечается достаточно высокий уровень реактивной и личностной
тревожности, эмоциональная лабильность и неуравновешенность, низкая
эмоциональная устойчивость, что свидетельствует о напряжении адаптационных
механизмов. В состоянии стресса различной степени выраженности находятся 71, 5%
пациентов.
У
лиц с ЯБ наблюдается интровертированность, замкнутость с выраженным уровнем
невротизма. Для этих больных характерны угрюмость, ригидность мышления, пессимизм,
необщительность, тревожность. Развитие этих психических дисфункций обусловлено,
вероятно, не только частыми стрессовыми ситуациями, но и особенностями личности
больных, болевыми ощущениями и всеми другими симптомами язвенной болезни, соматизирующими
тревогу, усугубляющими состояние хронического стресса и способствующими
развитию язвенного дефекта.
В
гастроэнтерологической практике давно известно сочетание ЯБ с повышенным
уровнем тревоги. Повышенная тревожность может являться единственной исходной
характеристикой, позволяющей прогнозировать неудовлетворительное заживление
язвенного дефекта в ходе терапии. Наличие генерализованного тревожного
расстройства повышает риск ЯБ в 2, 2 раза, в то же время ЯБ оказывается
единственным соматическим заболеванием, повышающим риск генерализованного
тревожного расстройства (в 2, 8 раза).
Тревожно-фобические
реакции чаще выявляются при манифестации заболевания и развиваются на фоне
ипохондрического состояния, в то время как частота депрессивных расстройств
нарастает по мере увеличения длительности язвенной болезни. Характерный для
больных ЯБ высокий уровень внутренней напряженности, беспокойства, повышенной
раздражительности сопровождается нарушением межличностных отношений, снижением
социальной адаптации и качества жизни.
Почти
постоянной особенностью больных ЯБ является выраженный психовегетативный
синдром, характеризующийся ипохондрическими и тревожно-депрессивными чертами, склонностью
к интроверсии.
В
клинической картине ЯБ нередко наблюдаются стертые (маскированные) депрессии, которые
частично маскируются ведущей соматической симптоматикой.
Пациенты
с ЯБ чаще имеют состояния эмоциональной напряженности, ипохондрии, пессимизма, отчужденности
или, напротив, повышенной потребности в эмоциональной привязанности со стороны
окружающих, прежде всего членов семьи.
У
больных с впервые выявленной ЯБ отмечаются повышенные значения по шкалам
психастении, депрессии, истерии, ипохондрии, то есть для них характерны
астенодепрессивное состояние, чрезмерная эмоциональность, неуверенность в себе,
заниженная самооценка. Пациенты с наличием жалоб на тошноту и рвоту имеют более
высокие показатели по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, что может
свидетельствовать об их большей невротизации по сравнению с пациентами без
диспептических жалоб.
Описанию
особенностей личности больных ЯБ, также уделяется много внимания. К настоящему
времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт
развития болезни, но и ее хронизацию, а также клинические особенности течения.
Наиболее
частыми типами личности у больных ЯБ являются:
1.
«Тиранический пациент». Характеризуется слабым эго, внутренней зависимостью от
окружения и в то же время интенсивным страхом перед зависимостью от него, в
качестве гиперкомпенсаторной реакции в его поведении выступает стремление к
тираническому подавлению окружающих, со вспышками агрессивности в случае
неудач; часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации.
2.
Больные с психопатическими чертами характера, «неврозом характера» с
компульсивно-депрессивными чертами и столь свойственной им тенденцией к
постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих, выражают
постоянное недовольство, брюзжат и т.д.
Таблица
2
Программа
медико-психосоциальной помощи больным с язвенной болезнью
Фракталы
|
Виды профилактики
|
Блоки
|
|
|
Медицинский
|
Психологический
|
Социальный
|
Предиспозиции: ульцерогенная семья
|
Первичная
|
Включение лиц
с наследственной
предрасположенностью
к ЯБ в группу риска
и раннее их
профилактическое
обследование
|
Выявление лиц
со специфическими
психофизиологическими
особенностями
и включение их
в группу риска
|
Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений
|
Латентный:
ульцерогенный диатез
|
|
Выявление лиц,
склонных
к патологическим
физиологическим
реакциям
|
Коррекция
преморбидных
личностных
особенностей,
повышение
стрессоустойчивости
|
Коррекция семейных отношений и гармонизация социализации личности
|
Инициальный:
предъязвенное
состояние
|
|
Диагностика острого и хронического гастритов и дуоденитов при
профосмотре, медикаментозные и немедикаментозные воздействия
|
Коррекция психосоматических реакций, психотерапия
|
Гармонизация значимых социальных отношений
|
Развернутой клинической картины ЯБ
|
Вторичная
|
Постановка
клинического
диагноза ЯБ,
назначение
медикаментозной
терапии,
профилактика
осложнений
|
Коррекция
соматоформных
нарушений,
психотерапия,
психофармакотерапия
|
Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем
|
Хронизации: формы и типы течения ЯБ
|
|
Контроль
за соматическим
состоянием,
адекватная
медикаментозная
терапия ЯБ,
профилактика
осложнений
|
Коррекция
психосоматических
нарушений,
психотерапия,
психофармакотерапия
|
Профессиональная и семейная адаптация
|
Исход:
соматоневрологические осложнения
|
Третичная
|
Лечение соматических и неврологических осложнений ЯБ
|
Психологическая реабилитация
|
Социальная реабилитация
|
Вероятность
формирования ЯБ оказывается более высокой у мужчин «творческого» типа, не
озабоченных материальным или семейным благополучием, но активно ищущих
общественного признания через эмоционально насыщенную («деятельную») жизнь
и/или успехи в профессиональной деятельности. Свойствами, отличающими
«язвенный» тип, оказались гипертрофированный самоконтроль, независимость и
прямота на пути решения своих основных целей. Женщины, склонные к
язвообразованию, характеризуются внутренней неуверенностью в себе и стремлением
к одобрению и поддержке окружающих, намеренным ограничением своей
эмоциональности. Развившееся заболевание ограничивает продуктивную жизнь женщин,
снижает значимость интеллектуального роста, усиливает альтруистические
склонности «зрелой» личности. «Язвообразующими» чертами личности женщин можно
считать терпимость, всепрощение, искреннее и честное стремление принять чужую
точку зрения, что в совокупности и характеризует их незрелость.
У
каждого десятого больного ЯБ имеется изначальная психопатизация личности, чаще
паранойяльного типа и самозащитный тип реагирования на фрустрационную ситуацию.
Каждый второй имеет в характере акцентуированные черты аффективной лабильности,
тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной эмоциональной
реактивности.
Таким
образом, для больных ЯБ характерны различные нарушения в психоэмоциональной
сфере и в первую очередь тревожный, ипохондрический, депрессивный синдромы, выраженность
которых зависит от тяжести соматического заболевания.
ВЛИЯНИЕ
ЯБ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
В
современной гастроэнтерологии существуют разработанные и стандартизированные
методы диагностики и лечения ЯБ. Однако при наблюдении и лечении больных
преимущественно оценивают такие показатели, как частота и длительность
рецидивов заболевания, скорость рубцевания язвенного дефекта, наличие
осложнений. И, напротив, недостаточное внимание уделяется: изменению качества
жизни, степени эмоциональной напряженности, самооценке болей.
В
отличие от кардиологии, где интенсивно ведутся подобные исследования, в
отечественной гастроэнтерологии в этом направлении делаются лишь первые шаги.
Изучение качества жизни и факторов, влияющих на него, может помочь в
определении связей между особенностями личности пациента, течения болезни и
развития различных механизмов психологической защиты с последующим
формированием более однородных групп больных и разработкой более
дифференцированной терапии.
Существуют
данные об изучении качества жизни больных в гастроэнтерологии с помощью теста
качества жизни Кардиологического научного центра, а также опросника SF-36.
С
утяжелением заболевания закономерно снижается качество жизни больных ЯБ. При
этом увеличивается степень эмоциональной напряженности, нарастает доля лиц с
депрессивно-ипохондрическими чертами личности, повышенной эмоциональностью в
восприятии болей. Преобладающее влияние на качество жизни у некоторых больных
может оказывать не течение болезни, а эмоциональные переживания и невротизация.
У
лиц с ЯБ уменьшены физическая и социальная активность, понижены субъективные
оценки эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния
здоровья. У больных с высоким уровнем личностной тревожности и эмоциональной
нестабильностью имеются достоверно худшие показатели качества жизни.
В
типологии отношения к болезни у большинства больных ЯБ имеются неврастенический,
ипохондрический и тревожный, с обсессивно-фобическими включениями, типы
реагирования, что свидетельствует о дезадаптивном характере нарушений.
Постоянная угроза возникновения болевого синдрома, ряд ограничений в режиме
питания приводят к эмоциональному дискомфорту, раздражительности («язвенный
характер»), навязчивым страхам и опасениям за последствия болезни - перфорацию
язвы, кровотечение, новообразования. «Уход в болезнь» наблюдается в 16-17%
случаев.
У
людей молодого возраста с ЯБ преобладают анозогнозический, эргопатический и
гармонический типы реакции на болезнь, из чего следует, что болезнь не
деформирует адаптивную структуру отношения к ней, что связано с недостаточным
знанием и пониманием патологии, ее прогноза, низким социальным опытом.
При
ЯБ двенадцатиперстной кишки снижение качества жизни наблюдается у пациентов с
жалобами на тошноту и рвоту, которые являются признаками выраженной
невротизации больных. У них наблюдаются дезадаптивные тенденции в отношении к
болезни, такие как тревожный, неврастенический и эгоцентрический типы отношения
к болезни. У больных без диспептических явлений преобладают эргопатический, сенситивный
и анозогнозический типы реакции на болезнь.
Имеются
различия в реакции на болезнь у больных ЯБ из разных профессиональных групп.
Так, у военнослужащих значительно преобладают гармоничный, эргопатический и
анозогнозический типы реагирования на заболевание, свидетельствующие о
достаточной степени социальной адаптации. У моряков преобладают реакции, отражающие
состояние существенной личностной дезадаптации, с равной степенью выраженности
типов реагирования как интрапсихической, так и интерпсихической направленности.
На
качество жизни больных с язвенной болезнью влияет степень выраженности
психовегетативных отклонений, которые, в свою очередь, сказываются на отношении
больного к лечению, точности и длительности выполнения рекомендаций врача.
Таким
образом, ЯБ снижает качество жизни больных, и степень снижения зависит от
тяжести течения заболевания, наличия невротической симптоматики и типа
отношения к болезни.
МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ
ПОМОЩЬ
На
основе синергетической концепции формирования язвенной болезни нами разработана
программа медико-психосоциальной помощи больным, включающая 3 блока:
медицинский, психологический и социальный (см. табл. 2). Биопсихосоциальная
синергетическая модель формирования ЯБ требует внедрения мультидисциплинарных
бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский
блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей
практики, терапевтами, гастроэнтерологами, а при возникновении осложнений - узкими
специалистами (хирурги, онкологи). Психологический блок помощи в векторе
психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим
здоровьем, - психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная
помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных
служб.
Синергетическая
концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных
профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (ульцерогенная
семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической
предрасположенности и гармонизацию семейных отношений.
В
латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических
физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных
особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна
заключаться в изучении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта у лиц, имеющих
нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности.
В
инициальном фрактале при возникновении предъязвенного состояния для
профилактики развития ЯБ предполагаются медикаментозные и немедикаментозные
воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия
первичной профилактики (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).
Во
фрактале развернутой клинической картины ЯБ требуется ранняя квалифицированная
медицинская, психологическая и социальная помощь.
Ведущим
клиническим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые
могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной
или поясничный отдел позвоночника. При обострении болезни часто встречаются и
диспептические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным
симптомом является рвота кислым желудочным содержимым. Типичными для язвенной
болезни являются сезонные (весна и осень) периоды усиления болей и
диспептических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается
похудение.
Основное
значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы
исследования. Для определения дальнейшей тактики лечения, исключительно большое
значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка
H.pylori.
Развитие
ЯБ может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на
модифицируемые факторы риска.
В
практике сложилась определенная направленность терапии ЯБ. Принципы лечения
острой фазы заболевания подразумевают информирование больного о его заболевании
и закрепление у него стойкой мотивации на соблюдение режима питания, здорового
образа жизни и строгого соблюдения лечебных рекомендаций, а также обучение
больных с целью достижения партнерства в лечении. Известно, что готовность и
желание больного строго следовать предписаниям врача являются определенным
фактором эффективности лечения.
Основными
принципами медикаментозного лечения больных ЯБ являются:
*
воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
*
при ЯБ, ассоциированной с H.pylori, - его эрадикация;
*
при необходимости использование лекарственных препаратов, устраняющих
дис-пептические и/или невротические симптомы;
*
коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
*
учет индивидуальных особенностей больных (возраст и масса тела, переносимость
конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, активность и
т.п.);
*
учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если лечение
проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
При
лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо
также дополнительно учитывать следующие принципы лечения:
*
назначение медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение, регенерацию и
защитный слизистый барьер;
*
снижение обычных дозировок препаратов с учетом возраста больных;
*
предпочтительно применение быстрорастворимых медикаментозных препаратов при
лечении особенно ослабленных больных.
Очень
важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в
следующий фрактал.
При
возникновении исходного состояния болезни с развитием соматоневрологических
осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая
реабилитация.
Таким
образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы
формирования язвенной болезни и позволяет организовать наиболее раннюю
профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.
Сегодня
совершенно очевидно, что запросами современной жизни продиктовано создание
новых организационных форм оказания медицинской помощи больным ЯБ. Мультидисциплинарные
бригады, включающие в свой состав терапевта, гастроэнтеролога, психотерапевта, клинического
психолога и социального работника, должны стать основной структурой, оказывающей
помощь лицам с ЯБ, так как только взаимное сотрудничество специалистов из
различных областей может коренным образом улучшить качество жизни больных.
Павел
СИДОРОВ, ректор Северного государственного медицинского университета, академик
РАМН. |